Магнитно-резонансная томография (МРТ).
Анкета пациента для заполнения перед МРТ*
Фамилия____________________________________________________________
Имя___________________________________________________________________
Отчество_______________________________________________________________
Пол____________________________________________________________________
Дата рождения: число_________месяц___________год_________________________
Адрес проживания:________________________________________________________
Контактный телефон_______________________________________________________
Вес__________
Проходили ли Вы МРТ раньше? Да/Нет
Есть ли у Вас (подчеркнуть):
· Искусственный водитель ритма сердца
· Слуховой аппарат (встроенный или съемный)
· Металлические зажимы на сосудах мозга (аневризмах)
· Протезы клапанов сердца
· Другие металлические предметы в теле (пули, стружки и т.д.)
· Для женщин, если есть беременность – срок
· Для женщин, перед исследованием малого таза – день менструального цикла
· Съемные зубные протезы
· Татуировки
Выполнялись ли Вам операции:
· на головном мозге
· сердце
· позвоночнике
· костях и суставах конечностей
Для женщин: беременность Да, ____ недель / Нет
* все поля обязательны к заполнению
